PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định số 139/2016/NĐ-CP ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI LỆ PHÍ MÔN BÀI
[01] Kỳ tính lệ phí: năm………………
| [02] Lần đầu | □ | [03] Bổ sung lần thứ | □ |
[04] Người nộp lệ phí: ………………………………………………………………………………………
[05] Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………………….
[06] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………….
[07] Quận/huyện:……………………… [08] Tỉnh/Thành phố: ……………………………………
[09] Điện thoại:……………………… [10] Fax: …………………… [11] Email: ……………..
[12] Đại lý thuế (nếu có): …………………………………………………………………………………..
[13] Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………………….
[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………….
[15] Quận/huyện: …………………………[16] Tỉnh/Thành phố: …………………………………
[17] Điện thoại: …………………… [18] Fax: ……………… [19] Email: ………………………
[20] Hợp đồng đại lý thuế số: …………………………… ngày …………………………………..
□ [21] Khai bổ sung cho cơ sở mới thành lập trong năm (đánh dấu “X” nếu có)
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
| Stt | Chỉ tiêu | Mã chỉ tiêu | Vốn điều lệ hoặc vốn đầu tư, doanh thu | Mức lệ phí môn bài |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) |
| 1 | Người nộp lệ phí môn bài
………………………………………… ………………………… |
[22] | ||
| 2 | Đơn vị trực thuộc hạch toán phụ thuộc cùng địa phương
(Ghi rõ tên, địa chỉ) ………………………………………… ………………………………………… |
[23] | ||
| 3 | Tổng số lệ phí môn bài phải nộp | [24] |
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số: |
………, ngày……tháng……năm…… NGƯỜI NỘP LỆ PHÍ hoặc |
