Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội được tổ chức quản lý bởi Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe toàn dân, hỗ trợ khám và điều trị bệnh thông qua khoản tiền hỗ trợ chi trả. Khi tham gia BHYT người tham gia sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng hiện hành. Vậy mức hưởng hiện hành khi Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến được quy định như thế nào? Trường hợp nào được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến? Luật Việt An sẽ cung cấp thông tin về vấn đề này qua bài viết sau đây.

Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến là gì?

Khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vị được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất.

Các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến

Theo Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

• Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.
• Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
• Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.
• Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định tại khoản 4 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT
• Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
• Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.
• Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.
• Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Có phải trường hợp nào khi khám, chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến cũng được hưởng BHYT không?

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến gồm:

• Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người bệnh khi đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng BHYT.

Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Căn cứ Quyết định 4384/QĐ-BYT quy định các bước làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm theo quy định

Bệnh nhân đến quầy thực hiện làm thủ tục khám, chữa bệnh có bảo hiểm y tế và xuất trình cho nhân viên y tế các loại giấy tờ sau

• Thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 06 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
• Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em dưới 06 tuổi.
• Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, BHYT theo Mẫu TK1-TS ban hành theo Quyết định 4384/QĐ-BYT.
• Giấy hẹn khám lại.
• Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT.
• Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT

Bệnh nhân nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế khám chữa bệnh. Cơ sở y tế sau khi tiếp nhận hồ sơ sẽ tiến hành kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ và có trách nhiệm giải quyết ngay sau khi xuất trình thẻ BHYT và thành phần hồ sơ hưởng BHYT cho người bệnh.

Bước 3: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở y tế

Sau khi hoàn tất thủ tục khám chữa bệnh BHYT, bệnh nhân sẽ được cơ sở y tế hỗ trợ giải quyết ngay và không mất thêm bất kỳ chi phí nào. Chi phí bệnh nhân phải trả khi kết thúc điều trị sẽ được trừ đi khoản tiền hưởng thuộc chế độ của BHYT.

Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008  quy định người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng. Cụ thể:

• 100% chi phí khám, chữa bệnh với:
  • Đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo…
  • Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
  • Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
• 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao độnghàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
• 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp khám chữa bệnh tại trung tâm y tế dự phòng có được coi là đúng tuyến không?

Căn cứ Khoản 1, khoản 4 Điều 22 thì trường hợp Khám chữa bệnh ở trung tâm y tế dự phòng có thể được coi là khám đúng tuyến trong một số trường hợp sau:

• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng.
• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh.
• Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại trung tâm y tế dự phòng.
• Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.
• Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở tại địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh hoặc thành phố.

Nếu không thuộc các trường hợp nêu trên, người bệnh sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến và sẽ được hưởng mức BHYT thấp hơn khi khám ở trung tâm y tế dự phòng.

Trên đây là toàn bộ thông tin quy định về Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến. Quý khách hàng có thắc mắc liên quan hoặc có nhu cầu hỗ trợ pháp lý về bảo hiểm y tế vui lòng liên hệ Luật Việt An để được hỗ trợ tốt nhất!