Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục trong suốt 5 năm, người tham gia sẽ được hưởng những quyền lợi cao hơn và đặc biệt hơn khi đi khám chữa bệnh. Vậy, bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có ý nghĩa như thế nào? Những quyền lợi mà người tham gia được nhận là gì? Làm thế nào để tận dụng tối đa quyền lợi từ chế độ này?

Để giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này, trong bài viết dưới đây, Đại lý thuế Việt An sẽ cung cấp thông tin chi tiết và giải đáp tất cả những thắc mắc liên quan đến bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, giúp bạn nắm bắt được những quyền lợi tuyệt vời mà bạn có thể nhận được khi tham gia đầy đủ và liên tục chế độ BHYT trong thời gian dài.

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục là hình thức tham gia bảo hiểm mà người tham gia phải đóng đủ 5 năm liên tiếp. Trong quá trình này, người tham gia có thể gián đoạn tối đa là 3 tháng mà không ảnh hưởng đến quyền lợi. Khi thời gian tham gia BHYT của người dân đủ 5 năm liên tục, điều này sẽ được ghi nhận rõ ràng trên thẻ BHYT của người đó, giúp dễ dàng xác định và nhận diện quyền lợi được hưởng.

Theo Quyết định số 1666/QĐ-BHXH ban hành vào năm 2020, việc ghi nhận thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định chi tiết như sau:

Điều này giúp đảm bảo rằng mọi người tham gia BHYT đều nhận được quyền lợi đầy đủ và chính xác khi tham gia bảo hiểm y tế lâu dài, đồng thời thuận tiện hơn trong việc theo dõi và quản lý thời gian tham gia của mỗi cá nhân.

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Điều kiện để được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được quy định rõ ràng, bao gồm những yêu cầu cơ bản sau đây:

• Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục: Để đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục, người tham gia phải có thời gian tham gia bảo hiểm y tế không gián đoạn trong vòng 5 năm liên tiếp. Khi người tham gia hoàn thành đủ thời gian này, thông tin sẽ được ghi nhận và thể hiện trực tiếp trên thẻ BHYT của họ, giúp dễ dàng kiểm tra và xác nhận quyền lợi.
• Số tiền đồng chi trả khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Một trong những điều kiện quan trọng để nhận quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là người tham gia đã chi trả một khoản tiền cùng với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) để khám và chữa bệnh. Cụ thể, số tiền này phải vượt quá 6 tháng lương cơ sở trong một năm. Khoản tiền đồng chi trả này là phần chi phí mà người bệnh phải trả cùng với BHXH, theo tỷ lệ phần trăm được quy định trên thẻ BHYT của họ.
• Khám chữa bệnh đúng tuyến: Để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế, người tham gia phải thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến. Điều này có nghĩa là họ cần đến các cơ sở y tế được ghi trên thẻ BHYT, hoặc nếu là trường hợp đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc huyện, thì cần tiếp tục khám tại các cơ sở y tế trong cùng tuyến đó và cùng tỉnh. Các trường hợp như cấp cứu hoặc chuyển tuyến cũng được công nhận và tính là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Với ba điều kiện trên, người tham gia BHYT có thể yên tâm rằng mình sẽ nhận được quyền lợi đầy đủ và hợp pháp khi tham gia bảo hiểm y tế trong suốt 5 năm liên tục. Những quy định này giúp đảm bảo sự công bằng và minh bạch trong việc cấp phát các quyền lợi bảo hiểm y tế cho người dân.

Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/07/2024

Từ ngày 01/7/2024, mức lương cơ sở sẽ được điều chỉnh tăng từ 1,8 triệu đồng/tháng lên 2,34 triệu đồng/tháng, căn cứ theo Nghị định số 73/2024/NĐ-CP. Sự thay đổi này không chỉ ảnh hưởng đến các chế độ phúc lợi, mà còn tác động trực tiếp đến điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục trong năm 2024. Cụ thể, mức lương cơ sở mới sẽ dẫn đến sự điều chỉnh trong các quy định, nhằm phù hợp với tình hình thực tế và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Theo đó, một trong những sự thay đổi đáng chú ý là giới hạn mức chi phí đồng chi trả khám chữa bệnh trong năm sẽ được điều chỉnh theo mức lương cơ sở mới. Cụ thể:

• Trước ngày 30/6/2024, người tham gia BHYT muốn được xét hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục cần phải có chi phí đồng chi trả cho các đợt khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng.
• Từ ngày 01/7/2024, với sự điều chỉnh tăng mức lương cơ sở, người tham gia BHYT xét hưởng quyền lợi 5 năm liên tục sẽ phải có chi phí đồng chi trả cho các đợt khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 14,4 triệu đồng. Điều này có nghĩa là người bệnh sẽ phải chi trả một khoản tiền cao hơn so với trước, nhưng đổi lại, họ sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của Quỹ BHYT, theo các quy định hiện hành.

Sự điều chỉnh này giúp cân đối lại quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời đảm bảo tính công bằng trong việc phân bổ các nguồn lực của Quỹ BHYT, phù hợp với mức tăng của mức lương cơ sở và tình hình thực tế của nền kinh tế. Người tham gia BHYT sẽ tiếp tục được bảo vệ quyền lợi y tế một cách toàn diện, giúp giảm gánh nặng chi phí y tế khi mắc bệnh.

Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại Điều 22, khoản 1, điểm c của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi đặc biệt từ Quỹ BHYT. Cụ thể, khi người tham gia đáp ứng các điều kiện nhất định, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm mà không cần người bệnh phải chi trả thêm. Điều này đảm bảo rằng người tham gia bảo hiểm y tế dài hạn sẽ được bảo vệ quyền lợi y tế tối đa, giúp giảm gánh nặng tài chính khi mắc bệnh.

Để hiểu rõ hơn về các quyền lợi này, Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã quy định chi tiết về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho những người có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên. Cụ thể, nếu người bệnh có chi phí đồng chi trả trong quá trình khám chữa bệnh tại cùng một cơ sở y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, thì cơ sở khám chữa bệnh này không được phép thu thêm số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Điều này có nghĩa là người bệnh chỉ cần chi trả một khoản tiền nhất định, không quá mức quy định, và phần còn lại sẽ được Quỹ BHYT thanh toán.

Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, các cơ sở khám chữa bệnh cũng phải có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu cho số tiền cùng chi trả mà người bệnh đã trả, với tổng số tiền không vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Hóa đơn này sẽ là căn cứ quan trọng để người bệnh đề nghị cơ quan BHXH xác nhận rằng họ không phải chi trả thêm trong năm đó, từ đó đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo vệ đầy đủ.

Ngoài ra, nếu người bệnh có số tiền đồng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở, người bệnh cũng có quyền yêu cầu cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT của mình thanh toán phần tiền đồng chi trả vượt quá mức này. Sau khi có đầy đủ chứng từ về các khoản chi trả, người bệnh sẽ nhận được giấy xác nhận không phải đồng chi trả cho các khoản vượt quá mức quy định trong năm tài chính đó.

Thông qua các quy định này, người tham gia BHYT sẽ được bảo vệ quyền lợi một cách hợp lý và công bằng, giúp họ không phải chịu quá nhiều gánh nặng tài chính trong suốt quá trình khám chữa bệnh, đồng thời đảm bảo tính minh bạch và rõ ràng trong việc thanh toán chi phí từ Quỹ BHYT.

Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại Thông báo số 2298/TB-BHXH năm 2018, những người tham gia BHYT đã đủ điều kiện để hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục cần chuẩn bị và nộp một bộ hồ sơ đầy đủ cho cơ quan BHXH để được giải quyết chế độ. Hồ sơ này đóng vai trò quan trọng trong việc xác nhận quyền lợi BHYT của người tham gia, đảm bảo rằng họ được hưởng đầy đủ các chế độ bảo vệ y tế theo quy định của pháp luật.

Cụ thể, hồ sơ để hưởng BHYT 5 năm liên tục bao gồm các giấy tờ cần thiết sau:

• Thẻ BHYT: Người tham gia BHYT cần nộp thẻ BHYT có ghi rõ dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”, chứng nhận rằng người tham gia đã có thời gian tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm. Đây là chứng từ quan trọng, ghi nhận chính xác thời gian người tham gia đủ điều kiện hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.
• Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao): Người tham gia BHYT cũng cần nộp một bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh, như CMND/CCCD hoặc hộ chiếu, để xác minh danh tính và làm căn cứ liên kết với thông tin trên thẻ BHYT của người tham gia. Giấy tờ này giúp cơ quan BHXH xác định chính xác người hưởng quyền lợi BHYT là ai, tránh nhầm lẫn trong quá trình giải quyết quyền lợi.
• Hóa đơn viện phí (bản chính): Để làm căn cứ chứng minh chi phí khám chữa bệnh, người tham gia cần nộp hóa đơn viện phí (bản chính) mà họ đã chi trả trong quá trình điều trị. Hóa đơn này phải là bản chính, không phải bản sao, và phải có đầy đủ thông tin về các khoản chi phí khám chữa bệnh mà người tham gia đã trả tại cơ sở y tế. Việc nộp hóa đơn viện phí là cần thiết để xác nhận số tiền người tham gia đã đồng chi trả, từ đó tính toán số tiền BHYT sẽ thanh toán cho các chi phí khám chữa bệnh.

Khi đã chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ này, người tham gia có thể nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT của mình để tiến hành thủ tục thanh toán quyền lợi BHYT 5 năm liên tục. Cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào các giấy tờ trong hồ sơ để xác nhận điều kiện và giải quyết quyền lợi BHYT cho người tham gia một cách nhanh chóng và chính xác.

Việc chuẩn bị đầy đủ hồ sơ là rất quan trọng, vì nó đảm bảo rằng người tham gia BHYT sẽ không gặp phải sự chậm trễ hay khó khăn trong quá trình nhận quyền lợi từ Quỹ bảo hiểm y tế. Chính vì vậy, người tham gia BHYT cần kiểm tra kỹ lưỡng các giấy tờ trong hồ sơ của mình trước khi nộp để đảm bảo quyền lợi của mình được giải quyết kịp thời và chính xác.

Quý khách hàng có bất kỳ khó khăn hoặc câu hỏi liên quan đến quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, vui lòng liên hệ Đại lý thuế Việt An để được luật sư tư vấn cụ thể nhất.