Chế độ ốm đau là một trong những chế độ của bảo hiểm xã hội bắt buộc cùng với chế độ thai sản, hưu trí, tử tuất, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp. Đây là chính sách an sinh xã hội quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi cho người lao động khi không thể làm việc vì lý do sức khỏe. Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 sẽ chính thức có hiệu lực, trong đó có nhiều quy định mới về chế độ ốm đau. Sau đây, Luật Việt An sẽ tổng hợp quy định về hưởng chế độ ốm đau năm 2025 cho quý khách hàng tham khảo.
Tổng hợp quy định về hưởng chế độ ốm đau năm 2025
Hiện nay, các quy định về hưởng chế độ ốm đau bao gồm:
Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024;
Nghị định 115/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc do Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội ban hành.
Mặc dù Nghị định 115/2015/NĐ-CP và Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH đang còn hiệu lực, tuy nhiên, đây là hai văn bản hướng dẫn quy định cũ tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014. Vì vậy, bài viết này sẽ tập trung Tổng hợp quy định về hưởng chế độ ốm đau năm 2025 theo quy định mới tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024.
Tổng hợp quy định về hưởng chế độ ốm đau năm 2025 theo quy định mới tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024
Chế độ ốm đau tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 được quy định cụ thể tại Mục 1 Chương V, cụ thể bao gồm những nội dung chính như sau:
Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau (Điều 42)
Về đối tượng hưởng
Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật Bảo hiểm xã hội được hưởng chế độ ốm đau, cụ thể:
Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên;
Cán bộ, công chức, viên chức;
Công nhân và viên chức quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã có hưởng tiền lương;
Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, ở thôn, tổ dân phố;
Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã không hưởng tiền lương.
Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam.
Về điều kiện hưởng
Đối tượng trên được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây:
Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;
Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;
Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;
Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn;
Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.
Các trường hợp không được hưởng
Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:
Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;
Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
Trong thời gian nghỉ việc trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau (Điều 43)
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12) tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:
Làm việc trong điều kiện bình thường: hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn: hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định mà vẫn tiếp tục điều trị thì:
Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được hưởng tiếp chế độ ốm đau.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau này căn cứ vào thời gian điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thời gian mà người lao động phải nghỉ việc theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần.
Thời gian hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau (Điều 44)
Thời gian hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau trong một năm (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12) cho mỗi con tối đa là 20 ngày nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.
Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thì thời gian hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau của mỗi người theo quy định trên.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần.
Mức trợ cấp ốm đau (Điều 45)
Mức hưởng trợ cấp ốm đau được tính theo tháng và tính trên căn cứ sau đây:
Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau;
Tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng đầu tiên tham gia bảo hiểm xã hội hoặc tháng tham gia trở lại nếu phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên tham gia hoặc tháng tham gia trở lại.
Mức hưởng trợ cấp ốm đau của người lao bằng 75% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội.
Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức hưởng trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày. Mức hưởng trợ cấp ốm đau nửa ngày được tính bằng một nửa mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày.
Khi tính mức hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày thì trường hợp nghỉ việc dưới nửa ngày được tính là nửa ngày; từ nửa ngày đến dưới một ngày được tính là một ngày.
Dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau (Điều 46)
Điều kiện: Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong một năm, trong khoảng thời gian 30 ngày kể từ ngày hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tối đa 10 ngày trong một năm (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12).
Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:
10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;
07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;
05 ngày đối với trường hợp khác.
Mức hưởng cho một ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau: bằng 30% mức tham chiếu.
Thủ tục hưởng chế độ ốm đau (Điều 48, Điều 49)
Giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau
Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 47 của Luật BHXH cho người sử dụng lao động. Thời hạn nộp hồ sơ chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.
Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau kèm theo hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Giải quyết hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau
Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, người sử dụng lao động lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận danh sách do người sử dụng lao động lập, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Một số quy định khác liên quan
Tỷ lệ đóng BHXH vào quỹ ốm đau và thai sản: 3% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội vào quỹ ốm đau và thai sản (điểm a Khoản 1 Điều 32 Luật BHXH);
Trách nhiệm đóng BHXH vào quỹ ốm đau và thai sản: Người sử dụng lao động hằng tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc tính trên tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, trong đó đóng 3% vào quỹ ốm đau và thai sản (Khoản 1 Điều 34 Luật BHXH). Trừ đối tượng tại điểm m và điểm n Khoản 1 Điều 2 Luật BHXH 2024 thì người lao động phải đóng hằng tháng bằng 3% tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc vào quỹ ốm đau và thai sản.
Trường hợp trong tháng đầu làm việc hoặc trong tháng đầu trở lại làm việc mà người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên: thì vẫn phải đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó (Khoản 6 Điều 33 Luật BHXH 2024).
Trên đây là tổng hợp quy định về hưởng chế độ ốm đau năm 2025 của Luật Việt An.Quý khách hàng có thắc mắc liên quan hay có nhu cầu tư vấn pháp luật BHXH, vui lòng liên hệ Luật Việt An để được tư vấn, hỗ trợ tốt nhất!
Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động số: 01010266/TP/ĐKHĐ, cấp lần đầu ngày 23/10/2007 tại Sở Tư pháp Thành phố Hà Nội.
